Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия

Что такое желудочковая тахикардия

Ритм из трех или более последовательных желудочковых комплексов с частотой сокращения желудочков более 100 ударов в минуту. Желудочковые тахикардии включают спектр аритмий, варьирующих от неустойчивой бессимптомной до устойчивой желудочковой тахикардии, которая может привести к остановке сердца. 

Классификация желудочковой тахикардии

В клинической практике специалисты различают желудочковые тахикардии по морфологии:

Мономорфная. Все комплексы имеют одинаковую морфологию QRS. Это указывает на то, что импульсы исходят из одного эктопического очага.
Полиморфная. Все комплексы с различной морфологией QRS или изменяющейся электрической осью сердца.

Также желудочковые тахикардии можно разделить по продолжительности:

Неустойчивая желудочковая тахикардия - это ЖТ, длительностью менее 30 секунд.
Неустойчивая желудочковая тахикардия - это ЖТ, длительностью более 30 секунд.

Желудочковая тахикардия экг

Причины желудочковой тахикардии различны и представлены на рисунке:

 

Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии на основании мономорфной и полиморфной морфологии

ЭКГ-признаки желудочковой тахикардии

Желудочковую тахикардию сложно отличить от других тахикардии с широким комплексом. Следующие характеристики помогают идентифицировать желудочковую тахикардию.

Общие признаки желудочковой тахикардии

Три и более последовательных желудочковых сокращений с частотой 100-250 ударов в минуту. Желудочковая тахикардия с ЧСС 100-120 ударов в минуту называется медленной. Желудочковая тахикардия с ЧСС более 250 ударов в минуту называется трепетанием желудочков.
Широкие комплексы QRS > 120 миллисекунд
Наличие АВ-диссоциации - полного разобщения частого ритма желудочков (комплексов QRS) и нормального синусового ритма предсердий (зубцов Р) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRS синусового происхождения - «захваченные» сокращения желудочков или «сливными» сокращениями (синусовые и желудочковые сокращения возникают одновременно, образуя комплекс промежуточной морфологии)

АВ диссоциация, захваченные, комплексы, сливные комплексы

Общие признаки желудочковой тахикардии

Очень широкие комплексы > 160 миллисекунд.
Отсутствие типичной морфологии блокады левой или блокады правой ножки пучка Гиса
Экстремальное отклонение оси сердца от -90 до -180 гр. QRS положительный в aVR и отрицательный в I + aVF
Положительная или отрицательная конкордантность во всех грудных отведениях. В отведении V1-6 полностью положительные R или полностью отрицательные QS комплексы
Признак Бругада (для любого отведения с отрицательными комплексами) - расстояние от начала комплекса QRS до самой нижней точки зубца S >100 мс (RS-nadir)
Признак Джозефсона - зазубренность или неровность на нисходящем колене зубца S в отведении V1-V2.
Признак Марриотта - зазубренность на нисходящем колене зубца R в отведении V1 (левое "ухо кролика" больше правого). 

Существует ряд диагностических алгоритмов, помогающих в диагностике желудочковой тахикардии. Часто используемые алгоритмы: Бругада, ультрапростой критерий Бругада, критерий Верекеи, алгоритм Гриффита и др. Однако ни один алгоритм не дает 100% точности в прогнозирования желудочковой тахикардии.

Если сомневаетесь в диагностике ширококомплексной тахикардии, трактуйте ее как желудочковую тахикардию!

Симптомы желудочковой тахикардии

Клинические проявления желудочковой тахикардии могут различаться. Иногда короткие эпизоды желудочковой тахикардии могут длиться секунды и не вызывать каких-либо заметных симптомов. В других случаях продолжительный эпизод может привести к серьезным симптомам. По причине того, что во время желудочковой тахикардии сокращения желудочков не синхронизированы с предсердиями, возникает хаотичное, учащенное сердцебиение, препятствующее достаточному кровенаполнению жизненно важных органов. Это может привести к потере сознания. Таким образом, учащенное сердцебиение, предобморочное состояние и обмороки — три наиболее важных симптома, которые требуют тщательного сбора анамнеза и, возможно, дополнительного обследования для исключения желудочковой тахикардии. Кроме того, могут присутствовать симптомы, связанные с ведущей структурной патологией сердца, такие как неприятные ощущения за грудиной, одышка или быстрая утомляемость, требующие дополнительного обследования.

Обследование пациентов с желудочковой тахикардией

  • Стандартное обследование

    сбор анамнеза, исключение кардиальной патологии, пре-/синкопальных состояний, связь нарушений ритма сердца с физической нагрузкой
    семейный анамнез, врожденные аритмические синдромы, внезапная сердечная смерть в семье, коронарный атеросклероз, кардиомиопатии
    исключение приема медикаментов, удлиняющих интервал QT, проаритмогенных комбинаций лекарственных препаратов
    регистрация ЭКГ в двенадцати отведениях: исключение патологического зубца Q, расширенного или фрагментированного QRS, удлиненный или укороченный QT, элевация ST, инверсия T
    эхокардиография: оценка размеров и толщины стенок желудочков, движение стенок, систолической и диастолической функции, функции клапанного аппарата, исключение врожденных пороков сердца, легочной гипертензии
    лабораторная диагностика: исключение электролитных нарушений, оценка функции почек

  • Расширенное обследование

    нагрузочный тест при подозрении на ишемическую болезнь сердца (ИБС), симптомах, связанных с физической нагрузкой, пограничном интервале QT
    коронарная ангиография при подозрении на ИБС, аномалии анатомии коронарных артерий
    Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца для выявления признаков аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка, гипертрофической кардиомиопатии, саркоидоза сердца, врожденных аномалий
    генетическое тестирование (для подтверждения и/или определения типа врожденных каналопатий)
    электрофизиологическое исследование (недиагностированные устойчивые пароксизмы аритмии)

Лечение желудочковой тахикардии

Лечение желудочковой тахикардии основывается на множестве различных факторов. В первую очередь, пациенты должны получать оптимальную медикаментозную терапию основного заболевания. 

  • Гемодинамически нестабильные пациенты

    Показана неотложная медицинская помощь, проведение сердечно-легочной реанимации и электрическая кардиоверсия. Затем могут быть назначены антиаритмические препараты для профилактики рецидивов и поддержания нормального ритма.

  • Гемодинамически стабильные пациенты

    Показана терапия лекарственными препаратами, а при ее неэффективности используют электрическую кардиоверсию.

Анатомия треугольника Коха

Поддерживающая антиаритмическая терапия

Бета-блокаторы являются препаратами первой линии для лечения желудочковой тахикардии. Они обладают высоким профилем эффективности и безопасности. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий. Доказано, что у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией бета-блокаторы влияют на продолжительность жизни.
Амиодарон является наиболее эффективным антиаритмическим препаратом для предотвращения желудочковых аритмий. Кроме того, он имеет меньший проаритмогенный эффект по сравнению с другими препаратами. Однако, несмотря на очевидные преимущества, его применение ограничено побочными эффектами. При длительном приеме необходим контроль функции щитовидной железы, оценка состояния легких, регулярный осмотр офтальмолога. Доказано, что амиодарон не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
Соталол подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Не рекомендован пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса и с осторожностью должен использоваться при нарушении функции почек. С увеличением дозы соталола возрастает риск брадикардии и проаритмогенного эффекта.
Пропафенон является антиаритмиком IС класса и может применяться для лечения желудочковой тахикардии только у пациентов без структурных заболеваний сердца.
Верапамил и дилтиазем могут применяться у пациентов без структурных заболеваний сердца для лечения желудочковой тахикардии из выходного тракта, идиопатических фасцикулярных желудочковых тахикардий. Не применяются у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса.

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) рекомендуется для профилактики внезапной смерти у пациентов с желудочковыми тахикардиями. ИКД имплантируют не только пациентам со структурным заболеванием сердца и рецидивирующей опасной для жизни желудочковой тахикардии, но и пациентам со сниженной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 35%) для первичной профилактики из-за высокой вероятности развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Катетерная аблация

По причине ограниченной эффективности и потенциальных побочных эффектов антиаритмических препаратов наблюдается все более широкое использование радиочастотой аблации. Для пациентов без структурной патологии сердца катетерная аблация может быть предпочтительнее постоянно приема антиаритмических препаратов. Необходимо учитывать, что многие пациенты молоды и в остальном здоровы, а постоянный прием препаратов может быть связан с побочными действиями лекарственных средств. Катетерная аблация также показана пациентам с рецидивирующими желудочковыми тахикардиями, связанными со структурным заболеванием сердца, в том числе для снижения количества шоков. Кроме того, у таких пациентов катетерная аблация может быть альтернативой антиаритмическим препаратам и быть первой линией терапии.

 

Среднее время прочтения —  5 минут.
Вы покидаете сайт www.jnj.ru. ООО «Джонсон & Джонсон» не несет ответственности за содержание, надежность, достоверность и безопасность любой информации, материалов, рекомендаций и сервисов, размещенных на сторонних веб-сайтах.