Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Что такое синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Состояние, ассоциированное с эпизодами тахиаритмии, при котором существует дополнительный путь проведения между предсердиями и желудочками. Это заболевание является врожденным, однако симптомы могут появиться и в более позднем возрасте.
Дополнительное предсердно-желудочковое соединение представляет собой, как правило, мышечную полоску миокарда, соединяющую предсердие и желудочек в области предсердно-желудочковой борозды. Этот дополнительный путь может проводить импульсы антероградно (по направлению от предсердий к желудочкам) и ретроградно (от желудочков к предсердиям), а также в обоих направлениях. Большинство проводящих путей осуществляют проведение в обоих направлениях. Дополнительные пути только с антероградной проводимостью встречаются редко, а с ретроградной, наоборот, довольно часто.
ЭКГ-признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта на синусовом ритме:
Нормальное проведение и проведение по дополнительному пути
Признаки преждевременного возбуждения могут присутствовать на ЭКГ постоянно (манифестирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта), периодически (интермиттирующий синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) или могут быть вовсе не видны (скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). В последнем случае дополнительный путь проводит в ретроградном направлении, а все антеградное проведение происходит через АВ-узел. При этом на ЭКГ при синусовом ритме не обнаруживаются признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как не происходит предварительного возбуждения желудочков. Скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта можно обнаружить во время проведения электрофизиологического исследования. Пациенты со скрытым проводящим путем тоже могут иметь тахикардию, поскольку этот путь является частью цепи ре-энтри.
Формы синдрома синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПВ)
| Манифестирующий ВПВ | Интермиттирующий ВПВ | Скрытый ВПВ |
|
Дельта волна на ЭКГ постоянно
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии
|
Дельта волна на ЭКГ периодически
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии
|
Дельта волны на ЭКГ нет
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии
|
Анатомически дополнительные пути могут присутствовать как в правых, так и левых отделах сердца и соединять предсердие с миокардом желудочков в любой из областей, показанных на рисунке.
С появлением радиочастотной катетерной аблации для лечения наджелудочковых тахикардий, связанных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, стало необходимым точно определить локализацию дополнительного пути проведения. Для этого используют различные алгоритмы, основанные на определении оси QRS во фронтальной плоскости и оси дельта волны.
Типы тахикардии при синдроме ВПВ
Атриовентрикулярная возвратная тахикардия
Атриовентрикулярная возвратная тахикардия – это форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, при которой контур повторного входа составляет нормальная проводящая система сердца и дополнительное предсердно-желудочковое соединение.
Ортодромная атриовентрикулярная возвратная тахикардия
Это наиболее встречающийся тип суправентрикулярной тахикардии. При этой форме тахикардии электрический импульс антеградно распространяется от предсердий к АВ-узлу и желудочкам, а обратно идет ретроградно от желудочков к предсердиям, замыкая электрическую цепь ре-энтри. На ЭКГ комплекс QRS узкий, (если не было ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса), а зубцы P скрыты в комплексе QRS или ретроградны.
Антидромная атриовентрикулярная возвратная тахикардия Гиса
Такая тахикардия встречается гораздо реже, чем ортодромная. При антидромной тахикардии антероградно импульс проводится через дополнительный путь, а ретроградно через АВ-узел. На ЭКГ визуализируются широкие комплексы QRS.
Фибрилляция и трепетание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта
Развитие фибрилляции предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта может быть довольно опасным событием. Дело в том, что дополнительный предсердно-желудочковый путь не способен к физиологической задержке импульса, которая характерна на АВ-узла. Следовательно, проводимость по дополнительному пути может быть очень быстрой. Таким образом, возбуждение от предсердий переходит непосредственно в желудочки в обход АВ-узла. Частота желудочковых сокращений становится равной частоте сокращений в предсердиях, что может спровоцировать развитие фибрилляции желудочков. Трепетание предсердий приводит к тем же изменения что и фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта , за исключением того, что ритм является регулярным и может быть ошибочно принят за желудочковую тахикардию. На ЭКГ во время пароксизма регистрируется нерегулярная тахикардия с широкими комплексами QRS различной морфологии. При этом ось сердца остается неизменной в отличие от полиморфной желудочковой тахикардии.
Симптомы синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
Клинические проявления синдром ВПВ протекают в виде тахикардии с внезапным началом и окончанием. Обычно они возникают без какой-либо видимой причины, но иногда могут быть спровоцированы физическими упражнениями, стрессом или избыточным употреблением алкоголя или кофеина.
Пациенты испытывают частое и регулярное сердцебиение, которое длится от нескольких секунд до нескольких часов и может сопровождаться одышкой, головокружением, снижением артериального давления и дискомфортом в грудной клетке. Симптомы чаще прекращаются спонтанно или с помощью вагусных приемов. Однако иногда требуется проведения медикаментозной или электрической кардиоверсии для восстановления нормального синусового ритма. Часть людей, у которых есть признаки предвозбуждения на ЭКГ, не испытывают учащенного сердцебиения и не имеют симптомов тахикардии. Это состояние, называемое «феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта», обычно обнаруживается случайно.
Лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
Пациентам с признаками синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта на ЭКГ, у которых нет приступов тахикардии, лечение не требуется. Дополнительный путь может самопроизвольно исчезнуть с возрастом. Тем не менее, некоторым бессимптомным пациентам с ЭКГ-признаками предвозбуждения (например, у летчиков или спортсменов) рекомендуется пройти электрофизиологическое исследование, чтобы определить, связан ли дополнительный путь с риском жизнеугрожающих аритмий.
Во многих случаях эпизоды тахикардии, связанные с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта длятся недолго, возникают редко и проходят сами по себе. В этом случае терапии аритмии не требуется. Однако, при частых, гемодинамически значимых приступах необходимо лечение, целью которого является купирование приступа и предотвращение его возникновения в будущем.
Неотложное лечение
У пациентов со стойкой наджелудочковой тахикардией необходимо оценить стабильность гемодинамики. При скомпрометированной гемодинамике (синкопальные или пресинкопальные состояния, гипотензия) или плохой переносимости аритмии необходима немедленная электрическая кардиоверсия. При удовлетворительной переносимости и стабильной гемодинамике могут быть эффективны вагусные пробы (натуживание с задержкой дыхания, глубокое дыхание, резкий наклон туловища). Эти пробы работают благодаря активации блуждающего нерва, который замедляет проведение импульса. При неэффективности немедикаментозных способов применяют препараты, замедляющие АВ-проведение (аденозин, блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы).
Однако у пациентов с пароксизмом фибрилляцией предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта следует крайне осторожно использовать антиаритмические препараты, поскольку блокирование АВ-узла будет способствовать проведению по дополнительному пути, и напрямую повысит скорость проведения по дополнительному пути. Под контролем применяют антиаритмики I класса, а вот введение амиодарона и вовсе не рекомендовано. Если пациент гемодинамически нестабилен, необходимо выполнить экстренную электрическую кардиоверсию.
Радиочастотная катетерная аблация
Радиочастотная катетерная аблация является методом выбора для лечения пациентов с дополнительным проводящим путем и наджелудочковой тахикардией (ортодромная и антидромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий). Успех операции зависит от местоположения и количества дополнительных путей в сердце и составляет более 90%. С помощью этой процедуры можно полностью устранить аритмию.
Постоянная антиаритмическая терапия
Если выполнение катетерной аблации у пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта невозможно, или, в случае, если пациент отказывается от операции, следует рассмотреть возможность использования медикаментозного лечения бета-блокаторами, недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (при отсутствии синдрома предвозбуждения) или пропафеноном (при отсутствии структурных поражений сердца). Медикаментозное лечение синдрома ВПВ обладает низкой эффективностью. Нужно учитывать, что с помощью антиаритмиков возможно лишь снизить частоту приступов аритмии. Кроме того, прием этой группы препаратов ассоциирован с побочными эффектами.
Источники
- Эрик Н. Пристовски, Джордж Кляйн, Джеймс П. Дауберт, Аритмии сердца: интерпретация, диагностика и лечение, второе издание, 2020.
Среднее время прочтения — 5 минут.