Фибрилляция предсердий – нарушение ритма сердца
Что такое фибрилляция предсердий?
Является самой часто встречаемой аритмией. Она характеризуется нерегулярной активностью предсердий с высокой частотой сокращений (300-700 ударов в минуту) и нерегулярным желудочковым ритмом.
Распространённость фибрилляции предсердий в популяции взрослых велика. В ближайшие десятилетия ожидается рост числа пациентов с фибрилляцией предсердий во многом благодаря увеличению продолжительность жизни в популяции и интенсификации поиска недиагностированной ФП.
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий
ЭКГ признаки фибрилляции предсердий:
Вместо базовой линии визуализируется f - волны. Это небольшие и разные по морфологии и амплитуде волны, которые имеют более высокую частоту, чем волны трепетания.
Рефрактерность атривентрикулярного узла препятствует проведению более чем половины импульсов из предсердий на желудочки. Таким образом, при частоте сокращении предсердий от 300 до 700 ударов в минуту, частота сокращений желудочков у пациентов с ФП составляет от 100 до 170 ударов в минуту в случае отсутствия препаратов, блокирующих атривентрикулярное проведение.
Этиология и патогенез
Фибрилляция предсердий является сложной по этиологии, патогенезу и электрофизиологическим механизмам аритмией. Первичная причина фибрилляции предсердий на сегодняшний день не достаточно ясна у большинства пациентов.
Как правило, присутствуют предрасполагающие факторы – артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца или клапанные пороки. Также существенный вклад вносят модифицируемые факторы, такие как ожирение и обструктивное апноэ сна, и потенциально обратимые проблемы – гипертиреоз или употребление алкоголя.
Механизм
Для возникновения и поддержания фибрилляции необходимо наличие, как минимум, двух факторов - триггера и субстрата. Триггер инициирует аритмию, а субстрат поддерживает ее.
В большинстве случаев триггером фибрилляции предсердий является патологическая электрическая активность в одной или нескольких легочных венах. Было показано, что успешная ликвидация данных триггеров с применением радиочастотного воздействия в большинстве случаев приводит к устранению фибрилляции предсердий. Триггеры также могут локализоваться в верхней полой вене, связке Маршалла, коронарном синусе, ушке левого предсердия, правом предсердии, но значительно реже. При фибрилляции предсердий на клеточном уровне в ионных каналах происходит ремоделирование предсердий. Это приводит к структурным, функциональным и электрическим последствиям в ткани предсердий. В миокарде предсердий формируется фиброз, воспаление, гипертрофия кардиомиоцитов, и как следствие, разная скорость проведения импульса. Именно такой измененный миокард является субстратом фибрилляции предсердий и поддерживает беспорядочную электрическую активность сердца.
Классификация фибрилляции предсердий:
Симптомы фибрилляции предсердий
Симптомы фибрилляции предсердий могут возникать внезапно и только изредка или быть постоянными. Жалобы разных людей при фибрилляции предсердий могут сильно отличаться.
Иногда фибрилляция предсердий не вызывает каких-либо симптомов, и пациент совершенно не осознает, что частота сердечных сокращений нерегулярна. У других же пациентов проявления аритмии очень выражены и существенно ограничивают повседневную активность.
Следующие симптомы характерны для фибрилляции предсердий:
-
Сердцебиение
Пациенты часто не знакомы с медицинскими терминами и могут вместо сердцебиения описывать странные ощущения в груди, трепетание и дрожь в сердце, беспокойство о том, что сердце выпрыгивает из грудной клетки.
-
Одышка, слабость и быстрая утомляемость при физической нагрузке
Эти симптомы сердечной недостаточности появляются, прежде всего, в результате развития тахииндуцированной кардиомиопатии при высокой частоте желудочковых сокращений.
-
Предобморочные и обморочные состояния
Слишком частая или редкая частота желудочковых сокращений может быть причиной негативных гемодинамических последствий.
Учитывая, что решение о лечении фибрилляции предсердий зависит от тяжести симптомов, принято использовать шкалу симптомов Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA):
| Класс I | Класс IIa | Класс IIb | Класс III | Класс IV |
| Нет симптомов. | Легкие симптомы, нормальная повседневная активность не нарушена из-за симптомов. | Ощущения, связанные с фибрилляцией предсердий беспокоят пациента, но нормальная повседневная активность не нарушена. | Тяжелые симптомы, нарушение нормальной повседневной активности. | Симптомы инвалидности - прекращение нормальной повседневной активности. |
Лечение фибрилляции предсердий
Основная стратегия в лечении фибрилляции предсердий – это улучшение качества жизни пациента и снижение риска развития инсульта. Целями лечения фибрилляции предсердий являются следующие направления:
Контроль частоты желудочковых сокращений
Эта тактика предполагает снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до оптимальной (ЧСС в состоянии покоя менее 80 ударов в минуту и менее 110 ударов в минуту во время умеренных упражнений, например, теста шестиминутной ходьбы), не вызывая чрезмерной брадикардии. Контроль частоты желудочковых сокращений достигается с помощью лекарств, замедляющих проведение в АВ узле. Бетаблокаторы, дигоксин и блокаторы кальциевых каналов отлично справляются с этой задачей. Если с помощью всех возможных лекарственных подходов не удается достичь оптимальной частоты сердечных сокращений у симптомного пациента, то рекомендуется выполнение катетерной аблации АВ-узла с имплантацией кардиостимулятора.
Контроль ритма
Означает попытку восстановить и поддерживать синусовый ритм. Основной целью контроля ритма является уменьшение симптомов за счет снижения частоты и продолжительности эпизодов аритмии. Для этого используют антиаритмическую лекарственную терапию и нефармакологические методы (электрическая кардиоверсия и хирургические методы лечения)
Обе стратегии могут быть пересмотрены как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе по мере естественного течения болезни.
Антиаритмики
Оптимальная антиаритмическая терапия должна быть не только эффективной, но и иметь низкую частоту побочных эффектов. Амиодарон, соталол, пропафенон применяют для поддержания синусового ритма и профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий. Из них амиодарон обладает бóльшим антиаритмическим эффектом, но может вызывать значимые побочные явления. Единичные пароксизмы аритмии при приеме препарата необязательно указывают на неэффективность лечения и не требуют изменения терапии. Эффективность антиаритмических препаратов сильно варьирует. У некоторых пациентов она минимальна, а у других наблюдается резкое снижение частоты возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий. Пациенты с редкими эпизодами фибрилляции предсердий в постоянной антиаритмической терапии не нуждаются, достаточно принимать препараты только во время эпизода тахикаритмии. Эта форма терапии рецидивирующей фибрилляции предсердий называется «таблетки в кармане»
Кардиоверсия
Применяется для восстановления синусового ритма электрическим или фармакологическим путем. Процедура показана пациентам с фибрилляцией предсердий для улучшения смптоматики и гемодинамического статуса.
Для минимизации риска инсульта, независимо от метода кардиоверсии, необходима антикоагулянтная терапия, в том числе продолжительностью не менее четырех недель после процедуры, вне зависимости от наличия показаний к приему антикоагулянтов.
Проведение кардиоверсии у пациента с длительным пароксизмом – это хороший метод для определения связи неспецифических, слабовыраженных симптомов пациента с имеющейся фибрилляцией предсердий. После восстановления ритма кардиоверсией необходимо проследить динамику симптомов на синусовом ритме. При улучшении самочувствия рационально продолжить тактику контроля ритма. Такой подход хорошо использовать у пациентов впервые выявленной фибрилляцией предсердий, особенно у лиц молодого возраста.
Катетерная аблация
Это один из самых современных хирургических методов лечения фибрилляции предсердий. Эта операция относится к малоинвазивным вмешательствам и хорошо переносится пациентами. Процедура основана на устранении триггеров путем изоляции легочной вен с использованием специальных катетеров и радиочастотной энергии. Суть метода заключается в введении катетера в полость сердца через сосудистый доступ и нанесении точечных воздействий вокруг правых и левых легочных вен. В результате этой процедуры левое предсердие изолируется от легочных вен, где расположены основные триггеры фибрилляции предсердий. Основной целью операции является снижение симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий. Согласно многим исследованиям радиочастотная аблация (РЧА) превосходит медикаментозную терапию в отношении улучшения качества жизни пациентов. Как правило, РЧА рекомендуют, если с помощью лекарств не удается адекватно контролировать симптомы, или они плохо переносятся пациентом.
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Хорошо известно, что фибрилляция предсердий увеличивает риск развития инсульта в пять раз. Для профилактики тромбообразования у пациентов с фибрилляцией предсердий применяют антикоагулянты. Нередко при отсутствии такой терапии и при бессимптомном течении фибрилляции предсердий первым проявлением заболевания являются кардиоэмболические инсульты. Обширный инфаркт мозга приводит к выраженному неврологическому дефициту, что влечет за собой стойкую инвалидизацию больного.
Кардиоэмболический риск не является однородным и зависит от наличия специфических факторов, рассчитанных по шкале CHA₂DS₂-VASc.
Шкала риска развития инсульта CHA₂DS₂-VASc
| Факторы риска | Баллы | |
(С) Хроническая сердечная недостаточность/Дисфункция ЛЖ | 1 |
|
(H) Артериальная гипертония | 1 |
|
(A) Возраст > 75 лет | 2 |
|
(D) Диабет | 1 |
|
(S) Инсульт/Транзиторная ишемическая атака | 2 |
|
(V) Поражений артерий | 1 |
|
(А) Возраст 65-74 года | 1 |
|
(S) Женский пол | 1 |
|
Максимальное число баллов | 9 |
|
Согласно этой шкале терапию пероральными антикоагулянтами для профилактики тромбоэмболических осложнений следует рассмотреть у мужчин с суммой баллов CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 и у женщин с суммой баллов по CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, принимая во внимание индивидуальные характеристики пациента. Назначение новых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий (апиксабан, дабигатран, эдоксабан или ривароксабан) предпочтительнее, чем назначен варфарина, если не имеется противопоказаний (умеренный/тяжелый митральный стеноз или механический клапан сердца). Основная проблема безопасности антикоагулянтов - это повышенной риск кровотечений, особенно крупных (внутричерепное, желудочно-кишечное). Поэтому при назначении пероральной антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией следует учитывать риск кровотечения и прямые противопоказания к антикоагуляции. Расчет риска кровотечений проводится по шкале HAS-BLED.
Шкала кровотечений HAS-BLED
| Буква | Клиническая характеристика | Число баллов |
H | Гипертония |
1 |
A | Нарушение функции почек или печени (по 1 баллу) |
1 или 2 |
S | Инсульт |
1 |
B | Кровотечение |
1 |
L | Лабильное МНО |
1 |
E | Возраст >65 лет |
1 |
D | Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) |
1 или 2 |
Максимальное число баллов | 1 |
|
Следует отметить, что высокий показатель риска кровотечения не должен приводить к отказу от приема антикоагулянтов, поскольку клиническая польза превышает риск. Тем не менее, оценка риска кровотечения фокусирует внимание на модифицируемых факторах риска, которые следует контролировать. Альтернативой пероральным антикоагулянтам является окклюдер ушка левого предсердия. Его следует рассматривать для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и противопоказаниями для длительной терапии антикоагулянтами (например, при наличии в анамнезе жизнеугрожающих кровотечений при отсутствии обратимых причин).
Источники
- Chugh SS, Havmoeller R, Narayanan K, Singh D, Rienstra M, Benjamin EJ, Gillum RF, Kim YH, McAnulty JH Jr, Zheng ZJ, Forouzanfar MH, Naghavi M, Mensah GA, Ezzati M, Murray CJ. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014;129:837-847.
- Krijthe BP, Kunst A, Benjamin EJ, Lip GY, Franco OH, Hofman A, Witteman JC, Stricker BH, Heeringa J. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur Heart J 2013;34:2746-2751.
Среднее время прочтения — 5 минут.