Трепетание предсердий

Трепетание предсердий у взрослых

Что такое трепетание предсердий

Наджелудочковая аритмия, характеризующаяся правильной и регулярной частотой сокращений предсердий от 240 до 400 ударов в минуту.

Виды трепетания предсердий:

Типичное трепетание предсердий

При классической форме типичного трепетания предсердий реализуется механизм макро-ре-энтри с циркулярным распространением электрического волнового фронта в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана. Особенностью этого типа трепетания предсердий является повторяющееся прохождение волны возбуждения по кавотрикуспидательному перешейку (истмусу) - участку ткани правого предсердия между нижней полой веной и кольцом трикуспидального клапана.

Схема типичного трепетания предсердий по часовой стрелке (А) и против часовой стрелки (Б)

В зависимости от направления волны возбуждения в предсердиях выделяют две разновидности типичного трепетания предсердий:

Против часовой стрелки – циркуляция волны возбуждения вокруг трехстворочатого клапана против хода часовой стрелки при рассмотрении цикла циркуляции со стороны верхушки сердца. Этот вид трепетания предсердий составляет более 85% всех форм трепетания предсердий

По часовой стрелке - циркуляция волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана по часовой стрелке

При типичном трепетании предсердий на ЭКГ регистрируется отрицательный пилообразный паттерн (волны f) в отведениях II, III и aVF и отсутствует изолиния между волнами. Возможна различная частота сокращений желудочков (обычное соотношение предсердных и желудочковых сокращений от 4:1 до 2:1, в редких случаях 1:1).

Типичное (истмус-зависимое правопредсердное) трепетание

Атипичное трепетание предсердий

При атипичном варианте трепетания предсердий в цикл ре-энтри включаются различные зоны правого или левого предсердия, но не задействуется область кавотрикуспидального истмуса. Это может быть циркуляция возбуждения вокруг митрального клапана, лёгочных вен или послеоперационных рубцов в предсердиях. При атипичном трепетании предсердий возможна меньшая частота активации предсердий (160–240 в минуту) в результате большей длины цикла ре-энтри. Конфигурация f-волн на ЭКГ является нетипичной, и при этом допускается наличие изоэлектрического интервала между f-волнами на поверхностной ЭКГ.

Атипичное левопредсердное трепетание

Атипичное левопредсердное трепетание

Симптомы трепетания предсердий

Пациенты с трепетанием предсердий могут быть как полностью бессимптомными, так и иметь целый спектр жалоб: сердцебиение, головокружение, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, одышка.

Клинические проявления трепетания предсердий зависят от частоты желудочковых сокращений во время аритмии, а также от наличия или отсутствия структурного заболевания сердца.

Трепетание предсердий с постоянно высокой частотой желудочковых сокращений приводит к кардиомиопатии, опосредованной тахикардией, и сердечной недостаточности. Кроме того, частый желудочковый ритм и снижение эффективного сокращения предсердий могут иметь серьезные гемодинамические последствия, особенно у пациентов со снижением систолической функции сердца. Некоторые пациенты остаются бессимптомными до тех пор, пока у них не появится тромбоэмболические осложнения или декомпенсация сердечной недостаточности на фоне тахисистолии.

Лечение

Цели лечения трепетания предсердий включают следующие направления:

Контроль частоты ритма

Медикаментозный контроль частоты ритма у пациентов с трепетанием предсердий необходим для улучшения симптомов, предотвращения гемодинамической нестабильности и кардиомиопатии, опосредованной тахисистолией. При типичном трепетании в отличие от фибрилляции предсердий достаточно трудно контролировать частоту сердечных сокращений из-за более медленного и регулярного ритма в предсердиях. Чаще всего для этого применяют бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Контроль ритма

Катетерная аблация рекомендована в качестве терапии первой линии для большинства пациентов с симптомным типичным трепетанием предсердий в связи с высокой эффективностью и низким риском серьезных осложнений

Электрическая кардиоверсия трепетания предсердий предпочтительнее медикаментозной кардиоверсии, учитывая более высокую эффективность и низкий риск проаритмогенного эффекта. Электрическая кардиоверсия может быть выполнена с использованием меньшей энергии (50–100 Дж) по сравнению с фибрилляцией предсердий

Медикаментозная кардиоверсия может быть проведена с помощью амиодарона или антиаритмиков IС класса (в комбинации с пульсурежающими препаратами, чтобы предупредить возникновение атриовентрикулярного проведения в соотношении 1:1)

Восстановление синусового ритма с помощью сверхчастой стимуляции предсердий с электродов постоянного ЭКС, а также посредством эндокардиальной или чреспищеводной стимуляции.

Восстановление и поддержание синусового ритма у пациентов с трепетанием предсердий предпочтительнее стратегии контроля частоты сердечных сокращений

Восстановление синусового ритма и профилактика рецидивов

Учитывая значительное преимущество катетерной аблации и низкую частоту осложнений после нее, длительная антиаритмическая медикаментозная терапия не рекомендуется для большинства пациентов с трепетанием предсердий.

Для пациентов, для которых катетерная аблация невозможна, использование антиаритмиков для профилактики рецидивов трепетаний предсердий не отличается от подходов при фибрилляции предсердий. Возможно применение бета-блокаторов, соталола, препаратов IC класса и амиодарона.

Следует учитывать потенциальное проаритмогенное действие и возможные внекардиальные побочные эффекты длительной медикаментозной терапии, поэтому выбор антиаритмиков должен проводиться, прежде всего, исходя из их безопасности.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Режим приема антикоагулянтной терапии не отличается от подходов при фибрилляции предсердий и должен базироваться на оценке индивидуального тромбоэмболического риска CHA₂DS₂-VASc

После кардиоверсии или катетерной аблации трепетания предсердий продолжение антикоагуляции выполняется по тем же показаниям, что и при фибрилляции предсердий с учетом риска по шкале CHA₂DS₂-VASc

Среднее время прочтения — 5 минут.