Ведение пациентов до и после катетерной аблации
Общие принципы подготовки пациента к плановой катетерной аблации
Определение показаний к катетерной аблации
Основная цель выполнения катетерной аблации для большинства аритмий – это уменьшение симптомов, связанных с нарушением ритма сердца. Катетерная аблация превосходит медикаментозную терапию в улучшении качества жизни.
Получение информированного согласия
Проводится подробная беседа с пациентом с последующим формированием у него представления о предстоящем методе лечения, его потенциальных рисках и пользе.
Выполнение предоперационного обследования
Следующим этапом является направление пациента на предоперационное обследование согласно протоколу конкретного медицинского учреждения, выданного на отборочной комиссии, где планируется катетерная аблация. Стандартно в данный протокол входит клинико-диагностический минимум:
Для исключения патологии щитовидной железы проводится определение уровня гормонов. Дополнительно могут быть назначены стресс-Эхо КГ или коронарография, МРТ сердца.Коррекция медикаментозной терапии перед операцией
В зависимости от типа аритмии может быть необходимость, как в продолжении, так и в отмене антиаритмических препаратов и антикоагулянтов перед катетерной аблацией.
Плановая госпитализация в профильный стационар
Фибрилляция предсердий
| Антикоагулянты | Антиаритмики | Ингибиторы протонного насоса |
| Всем пациентам перед операцией КА назначаются антикоагулянты в течение как минимум четырех недель. Для профилактики эмболических осложнений во время аблации фибрилляции предсердий (инсульт, эмболия периферических сосудов) во время операции внутривенно вводят гепарин. В послеоперационном периоде продолжают прием антикоагулянтов течение трех месяцев после операции. После истечения данного срока антикоагулянтная терапия проводится согласно шкале риска тромбоэмболических осложнений CHA₂DS₂-VASc. | Как правило, антиаритмические препараты не отменяют до процедуры КА. Продолжение или отмена антиаритмиков после аблации при пароксизмальной ФП проводится согласно внутреннему протоколу конкретного медицинского учреждения. Для пациентов с персистирующей ФП необходимо назначение антиаритмических препаратов до операции и продолжение на 1-3 месяца после операции, а затем в зависимости от клинической картины. | Эти препараты назначают непосредственно перед операцией и продолжают в течение месяца после для профилактики повреждения пищевода. |
Типичное трепетание предсердий
| Антикоагулянты | Антиаритмики |
| Всем пациентам перед операцией КА назначаются антикоагулянты в течение как минимум четырех недель. В интра- и послеоперационном периоде их не отменяют и продолжают прием в течение трех месяцев после операции. После истечения данного срока продолжение антикоагулянтной терапии согласно шкале риска тромбоэмболических осложнений CHA₂DS₂-VASc в зависимости от наличия сопутствующей ФП. Пациентам с синусовым ритмом и CHA₂DS₂-VASc 0 и не принимающих антикоагулянты до операции в послеоперационном периоде антикоагулянты не назначаются. | Антиаритмические препараты желательно отменить до процедуры КА как типичного, так и атипичного трепетания предсердий. У пациентов с сопутствующей ФП антиаритмики не отменяются. |
Наджелудочковые тахикардии, желудочковая экстрасистолия
| Антикоагулянты | Антиаритмики |
| Назначение антикоагулянтной терапии не требуется перед КА по поводу синдрома ВПВ, АВУРТ и желудочковой экстрасистолии. Проведение операции на фоне продолжающейся антикоагуляции может быть сопряжено с повышенным риском кровотечений. | Перед операцией необходима отмена всех антиаритмических препаратов за неделю (месяц для амиодарона) до процедуры. |
Желудочковая тахикардия
| Антикоагулянты | Антиаритмики |
|
У пациентов со структурной патологией, у которых запланировано проведение КА по поводу ЖТ, желательна временная отмена антикоагулянтов и/или двойной антиагрегантной терапии перед процедурой. В случае проведения эпикардиальной аблации отменяются все антикоагулянты и антиагреганты.
После аблации субстрата ЖТ в левом желудочке необходимо назначение антикоагулянтов в течение трех месяцев (срок можно сократить до одного месяца при высоком риске кровотечений), далее по показаниям относительно антикоагулянтной терапии.
|
У пациентов с ИКД перед операцией рекомендована по возможности отмена всех антиаритмических препаратов до их выведения. Если ИКД не имплантирован, то терапию продолжают в прежнем режиме. |
Наблюдение пациента после катетерной аблации в стационаре
Катетерная аблация - это малоинвазивная процедура, которая, как правило, хорошо переносится. После операции пациенты соблюдают постельный режим без сгибания нижних конечностей в течение нескольких часов. Выполнение ЭКГ и ультразвукового исследования сердца на наличие выпота в перикарде после операции является обязательным. Кроме того, необходимо провести аускультацию легких (исключение пневмоторакса) и места пункции крупных сосудов бедра (для исключения осложнений сосудистого доступа). После КА пациент может быть выписан уже на следующий день. Перед выпиской необходимо дать рекомендации по приему лекарственных препаратов (если есть необходимость), регулярности последующего обследования и режиму физической активности (рекомендовано ограничение тяжелых и спортивных физических нагрузок в течение одной недели). Однако возможны осложнения послеоперационного периода, которые увеличивают срок пребывания в стационаре. Меньше всего осложнений случается при аблации по поводу узловой тахикардии, синдрома ВПВ, больше – при аблации фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и желудочковой тахикардии.
Возможные осложнения раннего послеоперационного периода:
Тампонада сердца
Тампонада сердца является серьезным осложнением, однако при ее своевременном распознавании и лечении исход благоприятен. Тампонада возникает в результате перфорации катетером предсердия или свободной стенки желудочка, во время нанесения воздействий и реже в результате выполнение транссептальной пункции.
Успех лечения тампонады заключается в ее быстром распознавании. Гипотония является первым признаком возможной перфорации стенки миокарда. В этом можно быстро убедиться рентгеноскопически, увидев отсутствие экскурсии и правильного силуэта сердца. Эхокардиографию выполняют следующим этапом для подтверждения выпота. Как только диагностируется значительный выпот и выполнен перикардиоцентез, вводят протамин. Пациентам, принимающим варфарин, может быть применен протромбиновый комплекс (факторы свертывания). В целом, большинство пациентов успешно лечатся пункцией перикарда и стационарным наблюдением. Пациентам с продолжающимся накоплением выпота и гемодинамическими нарушениями может потребоваться хирургическое вмешательство. Иногда можно наблюдать отсроченную тампонаду, возникающую чрез несколько дней после КА.
Сосудистые осложнения
Сосудистые осложнения – одни из самых частых явлений в раннем послеоперационном периоде. К ним относятся гематомы места пункции, артериовенозные фистулы и псевдоаневризмы. При подозрении на артериовенозную фистулу и псевдоаневризму в проекции пункции крупных сосудов (бедренная вена и артерия) выслушивается шум. После проведения УЗИ места пункции и выявления точного расположения сосудистого дефекта при необходимости проводят компрессию места пункции. Как правило, эти осложнения редко требуют хирургического лечения и проходят в течение нескольких месяцев самостоятельно.
Тромбоэмболические осложнения
Тромбоэмболические осложнения (инсульт, транзиторная ишемическая атака, эмболия переферических артерий). Пациенты, подвергшиеся КА по поводу фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и аблации субстрата желудочковой тахикардии в левом желудочке имеют риск развития эмболии как во время процедуры, так и после нее. Однако частота этих осложнений крайне мала и зависит от строго соблюдения протокола антикоагуляции до, после и во время операции.
Повреждение диафрагмального нерва
Повреждение диафрагмального нерва возможно из-за его анатомической близости со стенкой левого предсердия, де проводится катетерная аблация по поводу фибрилляции предсердий. Во время КА проводится контроль функции диафрагмального нерва и рентгеноскопический мониторинг высоты стояния диафрагмы (рис 0). В раннем послеоперационном периоде необходима тщательная аускультация и при необходимости проведение рентгенографии органов грудной клетки для выявления признаков повреждения диафрагмального нерва (ателектаз доли легкого, высокое стояние купола диафрагмы). Повреждение нерва на фоне КА имеет доброкачественный прогноз и проходит с течением времени (обычно в течение одного года)
Catheter Ablation of Cardiac Arrhythmias by John M. Miller and Shoei K. Stephen Huang, 2nd Edition, 2011
АВ блокада
АВ блокада при аблации наджелудочковых аритмий в зоне близкой к АВ-узлу может произойти его повреждение с развитием блокады, требующей установки кардиостимулятора. Однако это осложнение возникает редко.
Наблюдение пациента после катетерной аблации амбулаторно
Пациент после выписки из стационара направляется на амбулаторное наблюдение. Проводится оценка следующих данных:
-
Жалобы и общее состояние пациента
После катетерной аблации пациенты отмечают улучшение качества жизни. Уменьшаются или вовсе перестают беспокоить сердцебиение, перебои в работе сердца, снижается потребность в приеме лекарств. -
ЭКГ-контроль в динамике при каждом контрольном визите
Если у пациента развивается приступ тахикардии, необходимо объяснить пациенту необходимость регистрации ЭКГ во время приступа. -
Суточное мониторирование ЭКГ
Через 3, 6, 9, 12 месяцев после аблации ФП и ЖТ. Необходимости в проведении периодичного суточного мониторинга после КА ЖЭ, АВУРТ, ВПВ нет. Исследование выполняется только при наличии жалоб. -
Своевременное направление в специализированные центры
Для рассмотрения вопроса о необходимости повторных катетерных вмешательств в случае рецидива аритмии
Отсроченные осложнения
Стеноз легочных вен
Частота этого осложнения значительно снизилась благодаря усовершенствованию техники КА (антральная изоляции, но не устья легочных вен). Стеноз может быть результатом термического повреждения ЛВ, которое вызывает фиброз и рубцевание. Симптомы стеноза легочных вен появляются в срок до полугода после процедуры и их интенсивность связана со степенью обструкции. Диагностика стеноза ЛВ может быть сложной задачей, так как большинство врачей первичного звена не всегда помнят об этом осложнении. У пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как одышка при физической нагрузке или в покое, кашель, боль в груди или кровохарканье. Нередко пациентам назначают множество ненужных обследований, ведущих к ошибочному диагнозу, включая тромбоэмболию легочной артерии, пневмонию и подозрение на злокачественное заболевание. При подозрении на стеноз ЛВ после аблации для установления диагноза необходимо выполнить КТ-ангиографию или магнитно-резонансную томографию. Если обнаруживается тяжелый симптомный стеноз, рекомендовано стентирование легочных вен.
Предсердно-пищеводная фистула
Является крайне редким, но часто смертельным осложнением КА. Анатомически задняя стенка левого предсердия прилежит к пищеводу и существует риск повреждения пищевода при нанесении воздействий предсердии. Раннее распознавание может быть упущено в силу низкой осведомленности о таком редком осложнении, возможна поздняя диагностика заболевания. Важно, чтобы не только врачи, но и пациенты были осведомлены о возможных симптомах и немедленно обращались за медицинской помощью. Клинические симптомы в виде лихорадки, боли в груди, затруднения глотания, желудочно-кишечного кровотечения или неврологических явлений, вызванных септической эмболией, проявляются через одну-четыре недели после аблации. Для установления диагноза необходимо выполнение КТ или МРТ средостения с определением наличия воздуха и целостности предсердно-пищеводной стенки. Проведение гастроскопии противопоказано из-за высокого риска попадания воздуха и возможной эмболизации. Лечение предсердно-пищеводной фистулы проводят хирургическим путем. Для профилактики этого осложнения всем пациентам с воздействиями в левом предсердии назначают ингибиторы протонного насоса в течение 4 недель после операции. Динамическое наблюдение пациентов, сбор жалоб и дополнительное обследование позволяют вовремя диагностировать нежелательные события катетерной аблации.
Рецидивы фибрилляции предсердий после катетерной аблации фибрилляции предсердий
Большой объем повреждения во время катетерной аблации фибрилляции предсердий способствуют неспецифическим изменениям и отеку тканей в месте аблации. В связи с этим, необходимо определенное время для восстановления поврежденных тканей. Такой период длится три месяца и называется «слепым». В этот срок эффективность вмешательства не оценивается, поскольку ранние рецидивы фибрилляции предсердий не обязательно предсказывают неудачу процедуры. В это время могут сохраняться ощущения неритмичного сердцебиения и перебоев в работе сердца, дискомфорт и слабость. Рецидивы фибрилляции предсердий после катетерной аблации целесообразно вести консервативно. Тактика при возникновении пароксизма фибрилляции предсердий заключается в регистрации пароксизма на ЭКГ и восстановлении синусового ритма медикаментозной и\или электрической кардиоверсией в течение ближайшего времени. При сохраняющихся рецидивах фибрилляции предсердий и неэффективности медикаментозной терапии по истечению трех месяцев пациенту может быть рекомендована повторная КА. Чаще это пациенты с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сопутствующими заболеваниями. Следует отметить, что вероятность рецидива ФП увеличивается со временем после процедуры, что связано с естественным прогрессированием заболевания, а не с методикой проведения аблации.
Алгоритм действий при рецидиве аритмии
Среднее время прочтения — 10 минут.