Катетерная аблация желудочковой тахикардии

Особенности подготовки пациента к катетерной аблации желудочковой тахикардии:

Доступы при катетерной аблации желудочковых тахиаритмий.

Эндокардиальный доступ – посредством пункции бедренной вены или артерии.

Эпикардиальный доступ – при помощи субксифоидальной пункции перикардиального пространства.

Индукция ЖТ

Для индукции ЖТ используется методика программированной стимуляции.

В ходе проведения протокола стимуляции у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма целесообразно начинать его выполнение с менее агрессивных методик. Желудочковый протокол начинается с программируемой ЭКС с инкрементным введением одиночного экстрастимула (S2). При отсутствии индукции ожидаемой аритмии проводится программируемая ЭКС с введением второго экстрастимула (S3), при этом величина задержки первого экстрастимула (S1-S2) фиксировано устанавливается на 20–30 мс выше значения ЭРП, а программирование происходит по второму экстрастимулу (S2-S3). Далее вводится третий желудочковый экстрастимул (S4), величины задержки первого и второго экстрастимулов (S1-S2) фиксировано устанавливаются на 20–30 мс выше соответствующих значений ЭРП желудочков (схема проведения ЭФИ представлена на рисунке 4).

При отсутствии индукции аритмии в ходе проведения программированной ЭКС желудочков из области верхушки правого желудочка и выходного тракта правого желудочка с разными базовыми длинами цикла (например, 600, 500, 400 мс) и введением S4, может проводиться учащающая асинхронная стимуляция желудочков. ЖТ, индуцированная в ходе эндо-ЭФИ может быть купирована либо методом стимуляции желудочков, либо проведением дефибрилляции (индукция ЖТ в ходе ЭФИ представлена на рисунке 5). Выбор метода определяется гемодинамической значимостью аритмии. В клинической практике для купирования ЖТ применяют асинхронную стимуляцию желудочков с длиной цикла на 20% короче длины цикла тахикардии ¹.

Рисунок 4. Схема проведения ЭФИ с 1,2 и 3 экстрастимулами ².

Рисунок 5. Индукция ЖТ у пациента с перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе. Стимуляция из ПЖ с длиной цикла 400 мс, 2 экстрастимула с задержками 270 мс (S2) и 220 мс (S3). Индуцирована устойчивая мономорфная ЖТ с длиной цикла 240 мс идентичная клинической тахикардии ³.

Картирование желудочковой тахикардии

Активационное картирование. Основано на определении области наиболее раннего возбуждения миокарда. В сочетании с методикой электроанатомического картирования позволяет строить трехмерные карты активации камеры сердца, где цветом кодируется время активации (красный – наиболее ранняя активация, синий – поздняя активация; рисунок 6), а также возможно визуализировать охват миокарда желудочка волной возбуждения при помощи функции воспроизведения.

Рисунок 6. Пример активационной карты (слева) и вольтажной карты (справа) правого желудочка в передней проекции, построенных при помощи навигационной системы Carto 3. На активационной карте красным цветом обозначена область наиболее ранней активации, целевая область аблации. Фиолетовым и синим цветом кодированы области наиболее поздней активации. Тёмно-красные точки - область нанесения радиочастотного воздействия ⁴.

Стимуляционное картирование. Заключается в стимуляции миокарда с кончика аблационно-картирующего электрода в предполагаемой области расположения субстрата тахикардии (точки выхода) и сравнении морфологии стимулированного желудочкового комплекса с морфологией клинической ЖТ (рисунок 7). Также современные системы картирования позволяют «запоминать» морфологию стимулированного желудочкового комплекса и автоматически оценивать степень сходства с морфологией индуцированной ЖТ, выбирая, таким образом, наиболее подходящую область для РЧ-воздействия.

Рисунок 7. А. Картируемый эктопический комплекс имеет морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, нижнюю ось, переходную зону в V4, указывающие на происхождение из выходного тракта правого желудочка. В. Желудочковый комплекс, полученный при стимуляции с длиной цикла 600 мс из области свободной стенки ПЖ, был сопоставлен с нативной желудочковой эктопией при помощи модуля PaSo (CARTO 3, Biosense Webster, США). Степень совпадения морфологии составила 87%. Обращает внимание несоответствие направленности стимулированного и нативного комплексов в отведении avL. С. При смещении электрода септальнее и выше стимулированный комплекс совпадал с нативным на 97%. Аблация в этой зоне была эффективна ⁵.

Entrainment-картирование. Применяется для обнаружения критического перешейка в цепи re-entry тахикардии, основано на вхождении в цикл тахикардии. Проводится стимуляция с длиной цикла на 10-40 мс меньше, чем длина цикла тахикардии, c целью вхождения в цикл тахикардии, таким образом каждый стимул сопровождается желудочковым ответом, происходит ускорение желудочкового ритма до частоты стимуляции. Признаками вхождения в цикл тахикардии являются продолжительное и прогрессивное слияние QRS, а также прекращение тахикардии с помощью кардиостимуляции (рисунок 8). Критериями оценки определения критического истмуса тахикардии являются: а) ускорение тахикардии на фоне стимуляции без изменения морфологии QRS; б) постстимуляционный интервал (измеряется от последнего стимулированного комплекса до начала отклонения первой спонтанной электрограммы на аблационном катетере) приблизительно равен длине цикла ЖТ (≤30 мс). Entrainment с участков, удаленных от критического истмуса, вызывает увеличение разницы во времени более 30 мс; в) продолжительность интервалов стимул-QRS и электрограмма-QRS отличается менее, чем на 20 мс. При удалении от критического истмуса эта разница становится более 20 мс.

Рисунок 8. Пример скрытого вхождения в цикл тахикардии. Наблюдается ускорение тахикардии на фоне стимуляции (длина цикла тахикардии уменьшается на 20 мс по сравнению с клинической ЖТ), при этом морфология стимулированного комплекса тахикардии идентична морфологии комплекса клинической ЖТ. Постстимуляционный интервал на 4 мс короче длины цикла клинической ЖТ. На аблационном электроде регистрируется средне-диастолический потенциал. Интервал стимул – QRS и электрограмма – QRS равны и составляют 244 мс, что указывает на стимуляцию в середине цикла тахикардии ⁶.

Электроанатомическое вольтажное картирование. (рисунок 9). Современный безопасный и информативный метод визуализации. На кончике аблационно-картирующего электрода расположен локационный датчик, местоположение и ориентация которого определяется электромагнитным полем. Электрод регистрирует амплитуду желудочковых потенциалов, которая кодируется цветом (красный – низкая амплитуда, например, рубец, фиолетовым - высокая амплитуда, неизмененный миокард). Данный метод позволяет получать трехмерные карты, точно определять расположение субстрата ЖТ, сопоставлять полученную карту, при необходимости, с рентген-изображением, значительно снижать время флюороскопии.

Рисунок 9. Из архива изображений ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Пример эндокардиальной карты ЛЖ в задне-боковой проекции (биполярная карта – слева и униполярная – справа). Красным цветом кодирован миокард с низкой амплитудой сигнала, фиолетовым цветом – с высокой амплитудой сигнала. На карте также отмечены области регистрации поздних потенциалов – розовые точки, двойных потенциалов – синие точки, области РЧ-аппликаций – темно-красные точки, области эффективного РЧ-воздействия – зеленые точки.

Среднее время прочтения —  8 минут.