Диагностика аритмий
Типы и механизмы аритмий
Аритмии относятся к распространённым проблемам сердечно-сосудистой системы. Виды аритмий варьируют от безопасных, встречающихся у здоровых людей, до угрожающих жизни. Прогностическое значение нарушений ритма сердца различно и зависит от причин, вызвавших их.
Изучение патофизиологии аритмии, умение диагностировать и лечить нарушение ритма сердца имеют важное значение для медицинской практики.
Проводящая система сердца
В основе нормального функционирования сердца лежит координированное образование и проведение электрических импульсов по миокарду. В норме сокращение и расслабление сердечной мышцы идет последовательно от предсердий к желудочкам. Этому предшествует электрическая активность, называемая потенциалом действия, которая выражается в деполяризации и реполяризации сердечной мышцы. Потенциал действия создается потоками определённых ионов через плазматическую мембрану клеток.
Синоатриальный узел
Обычно потенциал действия возникает в синоатриальном узле, известном как водитель ритма первого порядка. Синоатриальный узел расположен в верхней части правого предсердия и его клетки могут спонтанного генерировать электрические импульсы с частотой 60-90 в минуту. Это нормальная частота сердечных сокращений у здорового человека. Волна возбуждения, создаваемая синоатриальным узлом, распространяется на оба предсердия, что приводит к их сокращению. Важно отметить, что частота, с которой узел генерирует импульсы, регулируется как симпатической, так и парасимпатической нервной системой. Симпатическая нервная система увеличивает частоту генерации импульсов в узле и, таким образом, увеличивает частоту сердечных сокращений, а парасимпатические влияния снижают частоту возбуждения и, следовательно, частоту сердечных сокращений.
Атриовентрикулярный узел
Электрический стимул от синоатриального узла в конечном итоге достигает атриовентрикулярного узла, расположенного в межпредсердной перегородке, и ненадолго задерживается, чтобы у сокращающихся предсердий было достаточно времени для перекачивания крови в желудочки. Как только предсердия полностью сократятся, клапаны между предсердиями и желудочками закрываются. В этот момент предсердия начинают наполняться и волна возбуждения переходит через атриовентрикулярный узел к пучку Гиса. Таким образом, атриовентрикулярный узел выполняет важную функцию по задержке поступающего в него импульса для нормальной работы сердца. Кроме того, атриовентрикулярный узел может самостоятельно генерировать импульсы в случае, если функция синусового узла оказывается по тем или иным причинам утраченной. В этом случае атриовентрикулярный узел выполняет роль центра автоматизма второго порядка, но сердце сокращается с меньшей частотой, равной примерно 40-60 в минуту.
Пучок Гиса
Пучок Гиса является продолжением ткани атриовентрикулярного узла, на что указывает более длительный интервал между его активацией и активацией предсердий. Пучок Гиса служит для передачи электрического импульса к волокам Пуркинье. После выхода из пучка Гиса волна возбуждения сначала распространяется на левую и правую ветви пучка Гиса. Эти пути быстро и одновременно проводят импульс к верхушке левого и правого желудочков.
Волокна Пуркинье
Далее деполяризация достигает волокон Пуркинье. Это переплетенные сети на эндокардиальной поверхности обоих желудочков, которые проникают во внутреннюю треть эндокарда. Волокна Пуркинье быстро и одновременно передают импульсы к миокарду обоих желудочков. Ножки пучка Гиса и волокна Пуркинье являются центрами автоматизма третьего порядка и в случае повреждения вышележащих проводящих структур генерируют около 25–40 импульсов в минуту. Такое последовательное проведение обеспечивает скоординированное сокращение желудочков и перемещение крови из правого и левого желудочков системный кровоток (в легочную артерию и аорту соответственно).
Все аритмии являются следствием нарушения основных свойств сердечной мышцы: автоматизма, возбудимости и проводимости.
Классификация аритмий
Имеется множество классификации аритмий, но чаще всего все они разделяются по месту возникновения на наджелудочковые и желудочковые, а по частоте сердечных сокращений на брадикардии и тахикардии. Не все тахикардии или брадикардии означают, что имеет место сердечная патология. Например, во время физических упражнений учащенное сердцебиение является нормой, а во время сна частота сердечных сокращений снижается.
| Предсердные аритмии | Желудочковые аритмии | Брадикардии |
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
|
Желудочковая тахикардия
Желудочковая экстрасистолия
|
Синдром слабости синусового узла
Атриовентрикулярная блокада
|
Основные типы аритмий
|
|
|
|
|
|
Механизмы аритмий
Тахиаритмии вызываются одним из трех механизмов: усилением автоматизма, триггерной активностью или повторным входом возбуждения.
-
Аномальный автоматизм проявляется эктопической активностью в клетках сердца, которые в норме не являются водителем ритма. Эти клетки становятся водителями ритма сердца вместо синоатриального узла. Такое сокращение сердца называют замещающим, а последовательность сокращений – замещающим ритмом (например, ритм из атриовентрикулярного узла).
-
Триггерный механизм связан с появлением дополнительных осцилляций мембранного потенциала, возникающих или в начале или в конце фазы реполяризации основного потенциала действия. Если амплитуда достигает порога возбуждения, то возникает новое внеочередное сокращение.
-
Механизм ре-энтри – это электрофизиологический механизм, ответственный за большинство клинически важных аритмий. В его основе лежит анатомическая или функциональная разобщённость путей проведения импульса, при котором один из путей является более медленным. По этому механизму возбуждение повторно входит в участок миокарда или проводящей системы, создавая неоднократную циркуляцию волны возбуждения. По такому механизму возникают фибрилляция и трепетание предсердий, узловая тахикардия, желудочковая тахикардия после перенесенного инфаркта миокарда, фибрилляция желудочков.
Причины и факторы риска аритмий
Аритмии нередко являются неспецифическими симптомами различных патологических состояний и имеют разное прогностическое значение.
В некоторых случаях пациенту без клинических проявлений аритмий может потребоваться врачебное вмешательство, в других случаях нарушения ритма не влияют на прогноз и являются доброкачественными. Причины аритмии можно условно разделить на две группы: кардиальные и экстракардиальные.
К кардиальным причинам можно отнести следующие:
- ишемическая болезнь сердца
- артериальная гипертензия
- пороки сердца
- кардиомиопатии
- дегенеративные поражения проводящей системы сердца
- генетически обусловленные аномалии проводящей системы сердца
- ранее перенесенные операции на сердце
Среди экстракардиальных причин, которые могут спровоцировать развитие аритмии, выделяют следующие:
- расстройства эндокринной системы (гиперфункция щитовидной железы)
- сахарный диабет и ожирение
- синдром апноэ сна
- интоксикация алкоголем или лекарственными препаратами (антиаритмики, сердечные гликозиды, симпатомиметики и т.д.)
Факторами, которые могут спровоцировать аритмию, также могут быть электрическая или механическая травмы, чрезмерная физическая активность, гипер- и гипотермия. Как правило, после устранения провоцирующего фактора аритмия не рецидивирует. С увеличением возраста увеличивается риск развития некоторых аритмий, например, фибрилляции предсердий. Если причину аритмии обнаружить не удается, то говорят об идиопатической аритмии без структурных изменений сердца.
Клиническая картина
У большинства пациентов между эпизодами аритмии наблюдается синусовый ритм, в связи с чем необходим тщательный сбор анамнеза пациента. При расспросе пациента нужно уточнить причины, способствующие появлению и прекращению симптомов, а также их продолжительность и периодичность.
Типичные симптомы аритмии включают:
-
Сердцебиение
Ритмичное сердцебиение с внезапным началом и окончанием, как правило, сопровождает наджелудочковую тахикардию (АВ узловая тахикардия, тахикардия при синдроме ВПВ). Частое и неритмичное сердцебиение возникает при фибрилляции предсердий. В целом пациенты по-разному описывают это ощущение. Некоторые жалуются на трепетание в груди, другие чувствуют, что сердце выпрыгивает из груди. При экстрасистолии пациенты нередко описывают перебои в работе сердца, чувство замирания сердца или ощущение пропущенного удара. Сердцебиение редко бывает болезненным. Однако у пациентов с ишемической болезнью сердца тахикардия может быть причиной стенокардитических болей.
-
Одышка
Иногда это чувство пациенту трудно описать и он жалуется на чувство нехватки воздуха во время приступа сердцебиения. Однако при снижении систолической функции левого желудочка вследствие тахисистолии одышка может усиливаться, и появляются жалобы на снижение работоспособности и повышенную утомляемость.
-
Обморок
Это внезапная, кратковременная потеря сознания, которая может привести к серьезной травме. Наступает он из-за того, что мозг недостаточно кровоснабжается при слишком частой или редкой частоте сердечных сокращений. Обморок может быть признаком опасной для жизни аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ блокада, синус арест).
Однако не все нарушения ритма имеют симптомы. У некоторых пациентов могут присутствовать аномалии, которые увеличивают риск развития аритмии. Например, дельта-волна или длинный интервал QT на электрокардиограмме. Если на ЭКГ в покое или при нагрузке выявлено нарушение ритма даже у бессимптомного пациента, оно требует тщательной оценки для определения потенциальных опасных рисков. Кроме того, пациенты с застойной сердечной недостаточностью могут иметь высокую вероятность жизнеугрожающих нарушений ритма, которые требуют более тщательного обследования и оценки рисков.
Современные диагностические возможности
Диагностика нарушений ритма сердца в клинической практике состоит из сбора полного анамнеза (выяснение симптомов, продолжительности аритмии, наличия основных заболеваний), физического обследования и регистрации ЭКГ.
-
Электрокардиограмма
Только ЭКГ во время аритмии может определить тип аритмии и то, связан ли конкретный симптом с аритмией. Многие пациенты с подозрением на нарушения ритма имеют пароксизмальный характер аритмии, поэтому ЭКГ, записанная при отсутствии симптомов может быть нормальной и не указывать на конкретную аритмию.
-
Холтеровское мониторирование
Этот метод длительной регистрации ЭКГ позволяет выявить преходящие изменения, которые не регистрируются во время стандартной ЭКГ. Как правило, запись проводится в течение суток, но при необходимости может проводится и в течение более длительного времени.
-
Кардиофлешка
Это портативное устройство записывает ЭКГ в режиме реального времени. Принцип работы такого устройства – прикрепление его к телу человека в момент аритмии. Это позволяет получить запись ЭКГ, когда пациент ощущает жалобы на нарушение ритма. Такие устройства способны записывать, сохранять и при необходимости передавать данные ЭКГ в мобильном приложении.
-
Имплантируемый петлевой регистратор
Представляет собой небольшой прибор, который имплантируется подкожно на переднюю поверхность грудной клетки через небольшой разрез. Он непрерывно записывает электрическую активность сердца вплоть до трех лет подряд. Устройство применяют, если симптомы аритмии возникают редко и не регистрируются обычным холтеровским монитором.
-
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование
Метод регистрации активности в предсердиях, которую трудно оценить при снятии обычной ЭКГ. Во время исследования через нос или рот вводят электрод в пищевод на уровень прилежания стенки пищевода с левым предсердием. С кончика электрода наносится серия электрических импульсов с определённой амплитудой для регистрации чреспищеводной электрокардиограммы. На такой записи хорошо определяется электрическая активность предсердий, которую на обычной ЭКГ на фоне тахикардии не видно.
-
Эндокардиальное электрофизиологическое исследование
Это метод определения очага аритмии, при котором диагностические электроды вводятся в полость сердца через крупные сосуды под контролем рентгена. Такое исследование может быть как самостоятельным, так и составлять один из этапов катетерной аблации. Во время исследования проводится стимуляция различных отделов сердца с целью индукции аритмии. Иногда ЭФИ может сочетаться с медикаментозной пробой.
В зависимости от наличия основного и/или сопутствующих заболеваний может выполняться ряд дополнительных обследований: эхокардиография, МРТ сердца, стресс тест, тилт тест, коронарография и т.д.
Среднее время прочтения — 5 минут.